Как тънката и дебелата кожа влияят на операцията за ринопластика?

Естетичната операция на носа при тънка кожа носи риск да направи видима дори най-малката неравност, докато безупречно отразява навън фините детайли на подлежащия костен и хрущялен скелет; дебелата кожа, от своя страна, със своята тежка и нееластична структура постоянно оказва натиск върху скелета, затруднява оформянето и в по-късния период изисква много по-силни хрущялни опори, за да се предотвратят слягания. Постигането на естествена, дишаща и трайна форма на носа, целена в лицевата естетика, е възможно чрез определяне на правилния хирургичен подход, съобразен с този уникален характер на кожата. Качеството на тъканта, която образува външната обвивка на носа, е единственият биологичен фактор, който пряко управлява целия естетичен процес — от техниките по време на операцията до продължителността на календара за възстановяване.

Защо структурата на тънката и дебелата кожа е най-основният фактор, определящ резултата при естетичните операции на носа?

Кожата, която покрива нашия нос, не е с еднаква дебелина или едни и същи характеристики навсякъде като еднотипно и гладко парче плат. Напротив, тя има доста динамична структура, която съдържа големи регионални различия в себе си. Когато анатомично разгледаме носа отгоре надолу, можем много ясно да видим тази разлика. В областта на корена, където челото се съединява с носа, и в костната гръбна част непосредствено под нея кожата обикновено е по-тънка в сравнение с други области на тялото. Тъканта в тази област е подвижна, доста еластична и доста бедна откъм подкожна мастна тъкан. Малкото количество мастна тъкан създава основа твърдата костна структура непосредствено под нея да се усеща по-лесно отвън.

Но когато се придвижим от средната част на носа надолу, тоест към върха на носа, нещата се променят напълно. Особено в зоната, която се намира непосредствено над върха на носа и се нарича „супратип“, както и в самия връх на носа, кожата постепенно се удебелява. Това удебеляване се придружава не само от кожната тъкан, но и от увеличаване на броя на мастните жлези и плътна подкожна съединителна тъкан. Именно поради тази анатомична реалност философията, използвана при оформянето на костите на носния гръб, и философията, използвана при оформянето на върха на носа с хрущяли, трябва да бъдат напълно различни една от друга. Правилното разчитане на тази регионална карта на дебелината на кожата формира основата на решенията, които ще се вземат на операционната маса.

Как можете да разберете у дома дали имате тънък или дебел тип кожа преди естетика на носа?

Много хора, когато застанат пред огледалото, искат да имат някои основни идеи за собствената си тъканна структура. Макар да не е толкова категорично, колкото клиничен преглед, някои прости наблюдения, които могат да се направят в домашна среда, могат да дадат много ценни насоки за структурата на кожата. Особено тъканта на върха на носа и капацитетът на кожата да произвежда мазнина са най-големите ориентири по този въпрос.

Някои практични методи, които могат да помогнат на човек да разбере собствения си тип кожа, са следните:

• Тест с прищипване
• Наблюдение на размера на порите
• Степен на омазняване на повърхността на кожата
• Плътност на черните точки

Прилагането на тези методи е доста просто. Ако пред огледалото, при добра светлина, можете много лесно, широко и ясно да видите порите на върха на носа си, ако през деня повърхността на носа ви постоянно се омазнява и лъщи и ако често имате проблем с черни точки, най-вероятно имате структура с дебела кожа. Освен това, когато леко стиснете върха на носа си с върховете на два пръста (тест с прищипване), ако между пръстите си усещате доста месеста, дебела и пълна тъкан, това също е признак за дебела кожа. В обратния случай, ако порите ви почти изобщо не се виждат, ако кожата ви е суха или има структура, жадна за влага, и когато стиснете върха на носа си ясно усещате само твърдостта на хрущялите под него, може да се каже, че имате тънка кожна структура.

Предимство ли е тънката кожа в процеса на естетика на носа или е голям риск?

Да имаш тънка кожа представлява може би една от най-големите дилеми на естетичната хирургия. Ако погледнем на ситуацията от оптимистична гледна точка, тънката кожа е като прозрачна и изящна копринена тъкан за естетичната хирургия. Най-хубавата характеристика на тази копринена тъкан е, че отразява навън с перфектна яснота цялата онази внимателна, детайлна и фина хрущялна работа, извършена под нея. При хора с тънка кожа извивките на върха на носа, естетичните линии и хрущялните ръбове се проявяват с всички свои детайли като произведение на изкуството. Резултатите обикновено имат много по-рафинирани и остри линии.

Но тази прозрачност носи със себе си изключително висок риск и необходимостта допустимата грешка да падне до нула. Тънката кожа не прощава и не прикрива нито един дефект, който съществува в подлежащия скелет. Милиметрична неравност, която може да остане върху костта по време на операцията или в периода на възстановяване след нея, половинмилиметрова разлика в нивото между хрущялите или лека асиметрия веднага се набиват на очи изпод тънката кожа. Можете да си го представите така: когато носите дебел пуловер, гънките на тениската под него не се виждат, но когато носите тънка риза, дори най-малката гънка се забелязва отвън. Поради тази причина операциите при хора с тънка кожа са изключително чувствителен процес, който изисква прецизност на микрониво като бижутерска изработка и нулева толерантност към грешки.

Какви са методите за камуфлаж и прикриване, използвани по време на естетика на носа при пациенти с тънка кожа?

Срещу риска тънката кожа да прави твърде видими детайлите под нея, само по себе си може да не е достатъчно скелетната структура да бъде идеално изгладена по време на операцията. За да се предотврати директното залепване на кожата към костите и хрущялите в процеса на възстановяване и образуването на нежелани остри линии, е необходимо между кожата и скелета да се постави омекотяваща бариера, като своеобразна възглавница. На медицински език наричаме тези приложения камуфлажни методи.

Някои биологични камуфлажни материали, използвани за тази цел, са както следва:

• Темпорална фасция
• Смачкана хрущялна тъкан
• Перихондриална мембрана
• Богата на стволови клетки мастна тъкан

Материалите в този списък са естествени обвивки, получени изцяло от собственото тяло на пациента и не носят риск от отхвърляне на тъканта. Например темпоралната фасция е тънка и изключително здрава мембрана, която покрива слепоочния мускул непосредствено под окосмената кожа. Тази мембрана се взема по време на операцията чрез малък разрез и се постила върху носния гръб, между костта и кожата, като одеяло. Така се предотвратява отразяването на микронеравностите на костта от кожата и преходите стават много по-меки и естествени. По същия начин смачканите хрущяли се основават на логиката твърдите хрущяли, взети от тялото, да бъдат превърнати с помощта на специални пресоващи инструменти в консистенция на паста и да бъдат инжектирани като материал за запълване в липсващи или тънки зони.

Защо структурата на дебелата кожа прави естетичните операции на носа много по-сложни и трудни?

Ако сме оприличили тънката кожа на изящна копринена тъкан, дебелата и мазна кожа можем да оприличим на тежко, неразтегливо и своенравно дебело кожено яке. Най-големият недостатък на дебелата кожа е, че тя не приема лесно формата на скелета под себе си. По време на операцията на хрущялите може да се придаде много естетична, повдигната и изящна форма, но тежката кожа, която ги покрива, проявява голяма съпротива при адаптирането към този нов скелет поради своята нееластична структура (памет) и тежест.

Дебелата кожа, с ефекта и на гравитацията, постоянно има склонност да дърпа носа надолу. Тежкият мастен слой и дебелата тъкан под дебелата кожа закръглят изящните ръбове на хрущялите и скриват естетичните детайли като мъглена завеса. Ако подлежащият скелет, който ще носи тази дебела кожа, не бъде изграден достатъчно силно, месеци или години след операцията тежестта на кожата надделява. В резултат върхът на носа може да увисне, носът може да загуби формата си и да придобие топчеста форма или очакваният от операцията изящен вид може никога да не се появи. Затова философията на операцията при дебела кожа трябва да се основава по-скоро на „сила и издръжливост“, отколкото на „изящество“.

Кои хрущялни опори се използват за предотвратяване на слягане при естетични операции на носа с дебела кожа?

Единственият начин да се преодолее този силен натиск на дебелата кожа надолу е да се изгради вътре силна система от хрущялни опори, сякаш се строи небостъргач от стоманена конструкция. Колкото по-здрава е тази опора, толкова по-добре устоява на натиска на дебелата кожа и осигурява запазването на формата на носа през годините. За изграждането на тази здрава структура са необходими здрави и силни хрущяли като градивен материал.

Основните източници на хрущял, предпочитани при изграждането на силен скелет, са следните:

• Хрущял на средната преграда на носа
• Хрущял на ушната мида
• Ребрен хрущял

Първият избор винаги е хрущялът на средната преграда (септум), който се намира в самия нос и разделя дихателния път на две. Но при някои пациенти собственият септален хрущял може да не е достатъчно твърд и в достатъчно количество, за да носи дебелата кожа. Или ако пациентът е имал предишна операция, хрущялите в тази зона може да са изчерпани. Именно в такива случаи се прибягва до резервните депа в други области на тялото. Особено хрущялите, взети от собственото ребро (автоложен костален хрущял), осигуряват невероятна носеща сила за пациенти с дебела кожа. Парчетата, получени от тези здрави хрущяли, се поставят на върха на носа като кол на палатка (метод Septal Extension Graft), което механично прави невъзможно върхът на носа да падне надолу под тежестта на кожата.

Възможно ли е по време на естетична операция на носа да се изтъни структурата на дебелата кожа и да се премахне мастната тъкан?

Един от първите въпроси, които с право идват на ум на пациентите с дебела кожа, е: „След като кожата ми е много дебела, не можем ли по време на операцията да я изтъним малко?“ Теоретично погледнато, възможно е част от мастната тъкан непосредствено под кожата внимателно да се избръсне или отстрани с хирургични инструменти (процедура defatting). Особено за намаляване на тромавия, кръгъл и месест вид на върха на носа този метод често се използва. Мастната съединителна тъкан под кожата внимателно се освобождава със специални ножици и се опитва да се придаде на кожата по-еластична форма.

Но тази процедура има изключително строги и опасни граници. Кожата не е просто безжизнена обвивка, видима отвън, а жив орган, който се храни чрез кръвоносни съдове. Непосредствено под кожата има изключително гъста и фина капилярна мрежа (субдермален плексус), която пренася кислород и хранителни вещества към нея. В стремежа кожата да изглежда по-тънка, прекаленото доближаване до тази съдова мрежа или увреждането ѝ може да доведе до едно от най-големите бедствия, които могат да се преживеят в естетичната хирургия. В кожната тъкан, която не може да се храни, могат да възникнат необратими тъканни загуби (некроза), трайни и много трудни за лечение промени в цвета на кожата или проблеми като прекомерно производство на твърда ранева (скар) тъкан от организма в тази зона, за да се излекува. Затова подходът не е да се изтъни кожата колкото лист хартия, а без изобщо да се рискуват кръвообращението и здравето на кожата, тя да се доведе само до оптимална консистенция, която може да отрази навън формата на подлежащия хрущял.

Как протича процесът на възстановяване и спадане на отока след естетика на носа при пациенти с тънка и дебела кожа?

Процесът на възстановяване, който започва след края на операцията, протича като два отделни сценария, различни един от друг като ден и нощ според характера на кожата. Подуването на носа след операцията (оток) е напълно естествена реакция на тялото. Тъй като по време на операцията кожата се отделя от скелета, между тъканите се образува микроскопично мъртво пространство и тялото веднага запълва тази зона с възстановителни течности.

При хора с тънка кожа лимфната система, която наричаме дренажните тръби на тялото за течности, работи и се възстановява много по-бързо. При тънка кожа много голяма част от отока, образуван след операцията, бързо се изхвърля от тялото през първите няколко седмици. Контурите на лицето на пациента и общата форма на носа започват да се появяват в голяма степен към края на първия месец. Около третия месец детайлите стават още по-ясни, а в края на първата година почти не остава никакво подуване и крайният резултат напълно се установява.

Но при пациенти с дебела кожа този процес се превръща в сериозен тест за търпение и психологическа устойчивост. Капацитетът на дебелата кожа да задържа течност е много висок, а капацитетът ѝ за оттичане е също толкова бавен. През първите седмици носът може да изглежда в очите ви дори по-голям, широк и тромав, отколкото преди операцията. При дебела кожа дори когато първият месец приключи, формата на носа не е ясна. Отнема месеци, докато отоците до голяма степен спаднат и хрущялните извивки се появят. Процесът, който при тънка кожа приключва за една година, при пациенти с дебела кожа често може да се удължи до година и половина или две години. Предварителното приемане, че този процес е естествено физиологично състояние, е изключително важно за психичното здраве на пациента.

Какви са домашните грижи, прилагани за бързо спадане на отока при пациенти с дебела кожа след естетика на носа?

Продължителният възстановителен процес при пациенти с дебела кожа не означава, че ще оставим този процес изцяло на самотек. Правилните механични и физически намеси отвън към лимфната дренажна система на тялото осигуряват много по-комфортно и бързо изхвърляне на натрупаната течност.

Приложенията, които пациентите трябва да добавят към ежедневната си рутина при управление на отока, са следните:

• Лепене на носа с лента
• Лимфодренажен масаж
• Позиция за сън с повдигната глава
• Ограничаване на натрия (солта)

Лепенето на кожата с лента, което се прилага след свалянето на гипса или шините след операцията, е много повече от обикновена лепяща лента. Лентата прилага външен физически натиск върху кожата и механично затваря потенциалното пространство между кожата и костта, където може да се натрупа отточна течност. Докато при тънка кожа това лепене е достатъчно за кратък период, при пациенти с дебела кожа може да се препоръча лепене в продължение на седмици, понякога месеци, особено докато спят през нощта (за да се предотврати потокът на течност към главата, когато ефектът на гравитацията премине в хоризонтално положение). По същия начин правилните лимфни масажни движения, които ще се извършват по препоръка на специалист, ускоряват изтласкването на задържаната под кожата течност към околните лимфни възли и изхвърлянето ѝ от тялото. Намаляването на консумацията на сол също пряко допринася за намаляването на отока на носа, тъй като понижава общия капацитет на организма да задържа вода.

Как се прилага инжекционно лечение при непреходни отоци след операции за естетика на носа при пациенти с дебела кожа?

Понякога, дори ако пациентите прилагат домашните грижи безупречно и спазват всички правила, поради прекомерно реактивната структура на дебелата кожа отокът в някои области просто не преминава. Особено ако натрупването на течност в зоната „супратип“, непосредствено над върха на носа, стане хронично, тялото започва да произвежда твърда ранева тъкан, която наричаме фиброзна тъкан, на мястото, където се намира тази течност. След като тази тъкан се образува, на носния гръб се появява упорито подуване във формата на гърбица, сякаш там има хрущял, което в литературата се нарича деформация папагалски клюн (polly-beak).

Именно в този момент, преди тази твърда тъкан да се установи напълно, в действие влизат стероидни (кортизонови) инжекции, които са медицинска намеса. Специално приготвеният разтвор (триамцинолон ацетонид) се инжектира в милиметрични дози директно в дълбочината на тъканта, която започва да се втвърдява, чрез изключително малки и фини игли. Това лекарство потиска клетките, произвеждащи тъкан в тази област (фибробластите), спира образуването на ненужна скар тъкан и осигурява бързото стопяване на подуването и залепването на кожата към костта. Но дозата, дълбочината и времето на това приложение носят жизненоважна чувствителност. Ако лекарството се приложи твърде повърхностно или повече от необходимото, могат да настъпят нежелани хлътвания на кожата или необратимо изсветляване на цвета. Затова се прилага само когато е необходимо, много внимателно.

Какъв комфорт осигурява ултразвуковата Piezo технология при естетични операции на носа с тънка и дебела кожа?

Piezo хирургията, която е една от най-хубавите иновации, предоставени от технологиите на медицинския свят, и чието име често чуваме през последните години, е метод, който революционно променя процеса на възстановяване, независимо от типа кожа. В миналото инструментите, използвани за оформяне на носните кости, извършваха процедурата чрез счупване на костта, което създаваше сериозна травма на околните капиляри и меки тъкани, а това причиняваше синини под очите и силни отоци след операцията.

Piezo устройството е ултразвукова система, която разпознава само твърдата костна тъкан и я изпилява чрез вибрации с помощта на звукови вълни. Тази система не работи, когато докосне меки тъкани като съдове, нерви или кожа, и не им вреди. При пациенти с тънка кожа най-голямата полза от тази технология е, че позволява костите да бъдат изгладени на милиметрично ниво като с шкурка на скулптор. Така рискът от костни издатини, които могат да се забележат изпод тънката кожа, се свежда до минимум. При пациенти с дебела кожа основната полза е намаляването на травмата. Тъй като структурата с дебела кожа по природа има много висок капацитет за задържане на оток, да не се създава допълнителна травма по време на операцията позволява процесът на оток да започне от много по-ниски нива и пациентът да се върне към нормалния си живот много по-бързо.

Как се променят дългосрочните резултати през годините при естетични операции на носа с тънка и дебела кожа?

Естетичната операция на носа не е статичен процес, който се извършва и приключва, а динамично пътуване, което остарява, променя се и продължава да се установява през годините заедно с тялото. Дори резултатът, получен месеци след операцията, да е удовлетворяващ, най-важното е как ще изглежда носът след 5 години, 10 години. И именно този дългосрочен резултат се определя отново от самата кожа и ефектите на гравитацията.

С течение на времето и напредването на възрастта кожата на носа ни, както и цялата кожна тъкан в тялото ни, има склонност да изтънява. При пациент, който първоначално е бил с тънка кожа, това изтъняване може да стане още по-изразено през годините. Това състояние може да доведе до това ръбовете на хрущялите, поставени с цел подкрепа по време на операцията, след 10 години да станат леко видими изпод кожата. Затова тайната на дългосрочния успех при тънка кожа е още от самото начало камуфлажните процедури (фасциални покрития и др.) да се прилагат много стриктно.

При дебела кожа дългосрочният сценарий крие точно противоположна опасност. Дебелината и тежестта на кожата не намаляват, а силата на гравитацията, която дърпа надолу, продължава непрекъснато през годините. Ако скелетът, изграден по време на операцията, тоест тези хрущялни опори, е направен само толкова, че да спаси днешния ден, безмилостната тежест на дебелата кожа с годините смачква, огъва тези хрущяли и може да причини повторно падане на върха на носа. Именно защото знаем тази истина, при операции с дебела кожа се използват много здрави градивни елементи като ребрен хрущял, които никога няма да се огънат или резорбират, и се изгражда архитектура с такава здравина, че да запази формата на носа не само през първата година, но и през двадесетата година със същата естетична повдигнатост.

Dr. Alev Camcıoğlu

Роден през 1975 година в Кърджали, Оп. д-р Алев Камджъоглу завършва началното и средното си образование в Френския колеж Saint Michel, а през 2001 година се дипломира в Медицинския факултет на Университета Кочаели. В същия университет завършва специализация по УНГ и хирургия на глава и шия и през 2008 година получава званието специалист по УНГ. След задължителната служба и военната си практика работи в İstanbul Hospital и Болниците Нишанташъ, където развива своя клиничен опит.
От 2016 година насам, в частния си кабинет в Истанбул предоставя услуги в областта на естетичната и функционалната ринопластика. Той е специализиран главно в ринопластика, ревизионна ринопластика, piezo (ултразвукова) ринопластика, естетика на върха на носа (tipplasty) и септоринопластика. При операциите си изготвя индивидуални планове, съчетаващи естествен вид, функционален баланс и хармония на лицето.
Д-р Камджъоглу внимателно анализира лицевите пропорции, структурата на кожата и дихателните функции на всеки пациент, за да извършва естествени, функционални и естетически балансирани носни операции. Той предпочита техники с минимална намеса, използвайки модерната piezo технология. Като член на Турското УНГ-ББЦ дружество, Турското ринологично дружество и Европейското ринологично дружество (ERS), д-р Алев Камджъоглу е признат като надеждно име в областта на ринопластиката в Турция със своя научно обоснован и пациентски ориентиран подход.